O transtorno bipolar (TB) se caracteriza pela alternância de episódios de mania (no TB tipo I) ou hipomania (no TB tipo II) e de depressão, intercalados por períodos sem sintomas (remissão). Acomete cerca de 4% da população geral, incluindo-se as formas mais brandas do chamado “espectro bipolar”. Acarreta importante comprometimento funcional e social, com um sofrimento significativo. Sua consequência mais grave é o suicídio, que acontece em cerca de 30-35% dos casos. O tratamento eficaz, portanto, é fundamental para reduzir o impacto do TB, e inclui: o tratamento dos episódios depressivos, dos episódios de mania, e de manutenção.

 

Tratamento dos episódios depressivos

 

Os portadores de transtorno bipolar vivem uma grande parte do tempo com sintomas depressivos e, em função do maior comprometimento sentido pelos portadores, a procura ao tratamento durante os episódios depressivos é mais frequente. Como tratamentos de escolha em monoterapia (uso de apenas um medicamento), são recomendados: o lítio, a lamotrigina e a quetiapina. Quando são empregadas mais de uma substância em tratamentos combinados, são recomendados: os estabilizadores do humor (lítio ou divalproato/valproato de sódio/ácido valpróico) associados aos antidepressivos da classe dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou  à bupropiona; a olanzapina associada aos antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Devem ser evitados, no tratamento da depressão bipolar, os antidepressivos paroxetina, venlafaxina e os tricíclicos (por exemplo imipramina e clomipramina).

No tratamento da depressão bipolar o grande cuidado é o risco de indução de ciclagem para a mania. Portanto, não se deve utilizar antidepressivos isoladamente. Quando empregados, os antidepressivos devem estar sempre associados a estabilizadores de humor ou a antipsicóticos atípicos como a olanzapina, e o aparecimento de sintomas de mania deve ser atenciosamente monitorizado.

Em casos mais graves, quando o risco de suicídio é alto, quando estão presentes sintomas psicóticos como delírios e alucinações, ou quando existem complicações clínicas decorrentes da recusa à alimentação, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser considerada um tratamento de escolha, desde que com o consentimento do paciente e da família.

 

Tratamento dos episódios de mania e hipomania

 

O tratamento dos episódios de mania pode ser uma urgência psiquiátrica. A agitação, a agressividade, a impulsividade e o comprometimento da crítica, frequentes nesses casos, expõem o paciente a riscos, e o tratamento tem como objetivo o rápido controle dos sintomas. Em casos mais graves, a internação pode ser indicada para a maior segurança do paciente.

Para o tratamento em monoterapia dos episódios de mania são recomendados os estabilizadores do humor lítio ou divalproato e os antipsicóticos atípicos (olanzapina, aripiprazol, risperidona, por exemplo). Segundo os dados da literatura, o lítio apresenta boa eficácia em casos nos quais predomina o humor eufórico, grandioso; o divalproato naqueles em que predomina o humor disfórico e quando se observa a ciclagem rápida (aparecimento de quatro ou mais episódios de mania/hipomania ou depressão no período de um ano); os antipsicóticos estão indicados quando há agitação intensa ou quando estão presentes sintomas psicóticos.

Nos quadros graves, quando há risco importante para o paciente, ou quando não observamos resposta ao tratamento medicamentoso, a ECT pode ser recomendada.

 

Tratamento de manutenção

 

O tratamento de manutenção do transtorno bipolar tem como objetivo a prevenção de recorrências de episódios de depressão e de mania/hipomania. As opções recomendadas são: os estabilizadores de humor (lítio e divalproato; a lamotrigina é indicada para a prevenção de episódios de depressão) e os antipsicóticos atípicos (por exemplo a olanzapina, a quetiapina, a risperidona, o aripiprazol). A combinação de estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos é indicada para os casos em que não se observa uma boa resposta com apenas um medicamento.

 

Psicoterapia

 

A psicoterapia é fundamental no tratamento dos portadores de transtorno bipolar. Auxilia na adesão ao tratamento medicamentoso, na orientação para a resolução de conflitos, no enfrentamento de situações causadoras de estresse, no treinamento de habilidades sociais, na melhoria das relações interpessoais, na organização da rotina. A combinação do tratamento farmacológico e da psicoterapia ajuda na obtenção de melhores resultados, e a aliança que se estabelece entre o paciente, o médico e o terapeuta facilita a rápida identificação dos sintomas iniciais de uma recorrência, o que possibilita que as intervenções necessárias sejam introduzidas precocemente.

 

Psicoeducação

 

A medicina participativa implica na postura ativa do paciente em relação ao seu tratamento. Daí a importância da psicoeducação, que possibilita o conhecimento de todos os aspectos que envolvem a abordagem do transtorno bipolar: o diagnóstico, as características clínicas, a evolução, a importância e as opções de tratamento. Associações como a ABRATA (Associação Brasileira de Amigos, Familiares e Portadores de Transtornos Afetivos) promovem regularmente encontros com profissionais para a troca de informações e esclarecimentos acerca dos transtornos do humor; oferecem também grupos de apoio para portadores e familiares, nos quais se dá a troca de experiências, e uma série de atividades que contribuem para o estabelecimento de uma rede de apoio.

 

Referências

 

CANMAT 2013 Update of Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder. www.moodanxietyrounds.ca

Review and Update of the American Psychiatric Association Practice Guideline for Bipolar Disorder 2013. http://primarypsyichiatry.com/author/primaryp/

LAFER, B.; MACEDO-SOARES, M. B . Tratamento de fases agudas: depressão bipolar. In: Eduardo Pondé de Sena;Ângela M.A. Miranda_Scippa; Lucas de Castro Quarantini; Irismar Reis de Oliveira. (Org.). Psicofarmacologia Clínica. 3ed.Rio de Janeiro: MedBook Editora Científica Ltda, 2011, v. , p. 301-310.

MACEDO-SOARES, M. B. ; LAFER, B. Tratamento de Fases Agudas: Mania e Episódios Mistos. In: Eduardo Pondé de Sena;Ângela M.A. Miranda_Scippa; Lucas de Castro Quarantini; Irismar Reis de Oliveira. (Org.). Psicofarmacologia Clínica. Rio de Janeiro: MedBook Editora Científica Ltda, 2011, v. , p. 311-322.

LAFER, B. ; DIAS, R. S. ; MACEDO-SOARES, M. B. Depressão bipolar. In: Flavio Kapcinski; João Quevedo. (Org.). Transtorno Bipolar – Teoria e Clínica. São Paulo: Artmed Editora SA, 2009, v. , p. 145-158.

ABRATA – Associação Brasileira de Amigos, familiares e Portadores de Transtornos Afetivos.  www.abrata.org.br